SPIKES model

* SPIKES model
 나쁜 소식을 전달하는 적절한 단계를 정리한 프로토콜, 의료진이 어려운 소식을 전할 때 보다 용이하게 환자를 도울 수 있게 만들고, 환자와 가족이 원하는 것을 더 많이 반영하는 것을 목표로 한다. 
1. Setting up the interview 
나쁜 소식을 전달한 분위기를 조성하고, 타이밍을 맞추며, 환자의 말에 경청하는 것이 필요하다. 가능하면 독립된 공간에서 눈높이를 맞추고 대화하도록 한다. 환자가 청소년 이상일 때에는 환자가 면담에 참석하기를 원하는지 부모님에게 먼저 확인하고 일반적으로 부모에게 먼저 설명하고 아이에게 어느 정도 이야기할 것인지, 누가 어떤 형태로 이야기하는 것이 좋을지 함께 결정하도록 한다.

2. Assessing the patient`s perceptions
병에 대해 환자나 가족이 얼마나 알고 있는지, 어떻게 이해하고 있는지 파악한다. 병세에 대한 환자와 가족의 인식을 알아보고 현실과 차이가 있으면 그 차이를 설명하고, 적절한 정보전달과 함께 나쁜 소식을 전달하여야 한다. 대상자의 이해 정도에 맞추어 설명하기 위해 필수적인 단계이다.

3. Obsatining the patient`s invitation
초대를 끌어내도록 한다. 그 목적은 환자와 가족이 어느 정도의 정보를 원하는지, 나쁜 소식을 들을 마음의 준비가 되어있는지를 확인하려는 것이다. 얼마나 알고 싶은지는 환자와 가족의 상태에 따라 달라질 수 있으므로 주기적으로 확인한다.

4. Giving knowledge and information to the patient
병명을 알고 있어도 예후에 관해서는 모를 수 있으므로, 병이 어느 정도 진행되었는지, 지금 상황에서 치료의 의미와 목적이 무엇인지 의료진과 환자, 가족과 정보를 나눈다. 정보를 공유할 때 환자와 가족의 인식 정도에 따라 쉽게 설명하도록 하며, 정보를 조금씩 전달하여 환자와 가족의 이해정도를 계속 확인할 수 있도록 해야 한다. 정보의 공유 단계는 일방적인 것이 아니라 쌍방향으로 대등한 입장에서 이루어질 수 있도록 하기 위해서 환자에 대한 배려를 많이 하여야 한다.

5. Addressing the patient`s emotions with empathic response
환자와 가족들이 나쁜 소식을 듣고 어떤 감정을 느끼는지 탐색하고 대응하는 단계이다. 공감적이고 편안한 침묵이 도움일 될 수 있으며 의료진이 침묵을 어색해하지 안 한 것이 중요시한다. 의료진이 슬픔 등 상황에 대한 감정을 충분히 표현할 때 환자와 가족들은 정서적 지지를 받게 된다. 불필요한 칭찬이나 쉽게 안심시키기, 불필요한 언행 등은 신뢰 형성을 방해한다.

6. Stategy and summary
나쁜 소식을 듣고 난 환자와 가족에게 앞으로의 계획을 이야기하고 면담했던 내용을 요약하는 단계이다. 추가적인 질문이 있는지 묻고, 당장 질문이 없더라도 나중에 언제든지 물어볼 수 있다고 설명한다. 무엇보다 최악의 사태에  최선의 상황을 기대한다는 메시지를 환자, 가족, 의료진이 공유하는 것이 중요하다. 다음 일정을 정하지 못하였더라도 상담이 필요할 떄에는 언제든지 연락할 수 있도록 보호자, 환자에게 설명한다.

* 죽음을 앞둔 아동과의 의사소통 원칙

아동과 죽음에 대해 사실적으로 말한다.
아동이 자유롭게 이야기할 수 있도록 돕고, 자기 생각과 느낌, 질문 사항을 아동이 자연스럽게 표현하도록 격려한다.
아동이 걱정하고 있는 것이 무엇인지 파악한다.
연극이나 미술, 음악, 시, 춤 등의 비언어적 방법도 사용한다. 
아동이 대화의 주도권을 갖도록 최대한 배려한다.
아동에게 죽음이 어떤 의미인지 파악한다.
아동에게 죽음에 대해 말해줄 사람은 부모와 같이 아동과 가깝고 아동이 믿고 있는 사람이 시행하는 것이 좋다.
간호사는 죽음에 대한 아동의 인지능력 사정 자료를 기초로, 부모가 자녀에게 죽음에 대한 정보를 제공하는 것에 도움을 준다.
아동이 무엇을 알고 싶어하는 지 파악한다.
정보는 조그마한 단위로 묶어서 알아듣게 쉽게 설명한다. 한 번에 모든 것을 다 이야기하지 않도록 한다.
설명한 내용을 아동이 제대로 이해했는지 확인한다.
아동의 반응과 감정에 대해 세심하게 반응하고, 아동으로부터 즉각적, 확실한 응답을 원하기보다는 경청과 관찰을 할 수 있도록 한다.
아동의 장래 문제에 대해 다음에라도 토의할 수 있다는 사실을 알려주면서 대화를 마무리한다.

유아기와 학령전기의 아동에게는 반려동물이나 곤충의 죽음, 조부모의 사망 등과 같은 자연스러운 사건을 통해 죽음을 알린다. 죽음의 경험이 포함된 책을 읽어주면서 아동과 부모 간에 죽음에 대한 대화를 유도한다.
학령기 아동에게는 그들의 불안, 고립감, 소외감을 감소시키기 위해 자신의 두려움과 걱정을 표현할 수 있도록 도와준다. 발달 수준에 적합하게 직접적으로 죽음에 관해 설명한다. 만일 아동이 본인이 죽게 되냐고 물었을 떄에는 아니라는 대답보다는 왜 그러한 질문을 하게 되었는지 물어 죽음에 대한 감정을 표현할 수 있도록 한다.

청소년기에는 남은 시간 동안 하고 싶은 일, 가족과 친구들에게 전달하고 싶은 말, 작별 인사를 하는 방법, 소망 등에 대해 대화한다. 죽어가는 과정 중에서도 친구나 가족에 대한 소속감을 갖도록 돕는다. 자신의 감정을 표현할 수 있도록 적극적인 경청을 하고 사적인 공간을 제공한다. 자기 경험에서 의미를 발견하려고 하는 것은 고통스럽고 힘든 현실에 대한 지적인 통제감을 획득하는 데 도움이 될 수 있다. 상징적인 언어로 표현한 의미를 이해하도록 노력한다.